Qu’est-ce qui a mal tourné avec les traitements hormonaux féminisants ?

Beverly Cosgrove est une chercheuse trans américaine, militante pour l’accès à de meilleurs protocoles de traitements hormonaux pour les femmes trans. Elle édite le site moderntranshormones.com et anime le forum d’entraide MTF Trans HRT sur Facebook (https://www.facebook.com/groups/TransHRT/). Elle est l’autrice de nombreux guides (cf. liste ici), dont notamment un sur les injections d’estradiol et de progestérone ici.
Note de traduction : L’article original se situe dans le contexte étatsunien contemporain. J’ai tenté d’opter pour une terminologie moins médicalisante et moins binaire dans l’approche du sexe/genre et des transitions, par rapport à l’article original. La traduction est un métier, et ce n’est pas le mien, je vous prie par avance de bien vouloir m’excuser pour les éventuelles erreurs de traduction et mauvaises interprétations.
Les corps mâles humains ont une manière simple de réguler leur testostérone. Une petite quantité de testostérone de l’organisme se transforme toujours en estrogènes (Note : le contraire ne se produit PAS). Donc un corps mâle peut surveiller ce produit de dégradation de la testostérone – l’estradiol – pour estimer la concentration de testostérone dans le sang. Si vous êtes mâle, et que votre corps voit beaucoup d’estradiol, il pense alors : « Je dois avoir assez de testostérone, donc je vais arrêter d’en produire davantage ». C’est ainsi que l’estradiol agit pour arrêter la production de testostérone [cf. références 12, 13, 14, 15]. Mais le corps humain ne peut pas faire la différence entre l’estradiol issu de la dégradation de sa testostérone, et tout l’estradiol externe que vous ajoutez dans ce corps. Si vous prenez de l’estradiol, et que vous avez assez d’estradiol dans votre corps, et que vous avez par ailleurs des testicules, vos testicules cesseront de produire de la testostérone, d’une manière parfaitement naturelle. C’est ce qui s’appelle la régulation négative des androgènes (androgen down-regulation) et c’est la clé d’un traitement hormonal féminisant à base d’estradiol. Les femmes trans ont tendance à constater que c’est le traitement hormonal féminisant le plus doux, agréable, sain, naturel et offrant l’expérience la plus stable sur le plan émotionnel. Pourquoi n’est-il pas prescrit pour toutes les personnes transféminines ? C’est une bonne question.
Dans les années 90, des études sur des femmes ménopausées recevant des estrogènes de jument et des progestatifs de synthèse ont montré qu’elles souffraient de risques cardiovasculaires et de cancer. Ce fut un coup dur pour les entreprises pharmaceutiques produisant ces estrogènes de jument (Premarin®) et progestatifs de synthèse (Provera®, ou acétate de médroxyprogesterone). Les entreprises pharmaceutiques, afin d’éviter que leurs produits brevetés soient remplacés par des hormones naturelles génériques, ont convaincu la FDA (Food and Drug Administration) qu’une mise en garde contre leurs produits, pour être prudente et appropriée, devrait être élargie à TOUTES les formes d’estrogènes ainsi que les formes naturelles de progestérone, et ce alors qu’aucune preuve ne le soutenait, et tant qu’aucune étude ne serait conduite pour prouver que certaines formes d’estrogènes sont sûres. [cf. réf. 11] Mais aucune étude n’a été conduite – parce que les grandes compagnies pharmaceutiques n’avaient aucune incitation à dépenser de l’argent pour prouver que les hormones naturelles génériques étaient supérieures à leurs substituts synthétiques brevetés.
Ainsi, les médecins, dont le statut professionnel exigeait qu’ils soient aussi conservateurs que possible, ont commencé à limiter l’estradiol qu’ils prescrivaient aux femmes trans, pour maintenir leur taux sanguin d’estradiol à environ 100-150 pg/mL, ce qui pour la plupart ne suffit pas à déclencher « l’arrêt » de la testostérone. Les médecins ont vu qu’un traitement hormonal féminisant était encore possible en ajoutant des anti-androgènes, en particulier la spironolactone [NdT : en France, l’anti-androgène le plus prescrit était plutôt l’Androcur® – ou acétate de cyprotérone], qui réduisait la testostérone et/ou bloquait les récepteurs d’androgènes, sans pour autant atteindre un profil hormonal féminin harmonieux. Les médecins ont jugé que c’était justifié parce que les faibles niveaux d’estradiol étaient supposés sûrs. Leurs patientes ne savaient pas que pour les formes correctes d’estradiol, en particulier l’estradiol pris par injection, gel, ou patch, des niveaux de 300-400 pg/mL sont tout à fait suffisants (pour plus de la moitié des patientes non-traitées auparavant avec des anti-androgènes) pour « supprimer » la testostérone sans faire usage d’anti-androgènes [cf. réf. 1, 2], et sans les risques de thrombose et de cancer [cf. réf. 6] associés à la prise d’estrogènes équins. [On sait que quelques médecins ont même donné à leurs patientes l’information fausse selon laquelle « trop d’estrogènes et l’organisme transforme le surplus d’estrogènes en testostérone », comme moyen de décourager celles-ci à demander des niveaux de traitement plus élevés]. Entre-temps, des anti-androgènes qui n’avaient jamais été destinés pour l’usage des femmes trans sont devenus populaires, et leurs effets secondaires sont devenus des effets dominants, contribuant peut-être aux comportements de dépendance, auto-mutilatoires, et suicidaires, de certaines femmes trans sous traitement hormonal. Ce type de traitement par déprivation androgénique s’ajoutait aux effets d’une prise d’estradiol à des doses trop faibles (aux effets secondaires négatifs sur le cerveau et les émotions ; [cf. réf. 3, 4, et 5]). Tout cela, à cause d’un équilibrage inapproprié des risques liés aux traitements hormonaux féminisants, et l’ignorance de médecins quant à la facilité d’utiliser l’estradiol pur pour réguler à la baisse la testostéronémie.
Aujourd’hui, l’accroissement des connaissances des patientes et l’existence de petites études qui confirment l’innocuité du traitement par voie parentérale à l’estradiol modifient la nature des traitements hormonaux féminisants, passant de traitements à dominance anti-androgénique, aux traitements plus simples à base d’estradiol, ces derniers conduisant en toute sécurité à un profil hormonal féminin harmonieux, aux bienfaits émotionnels accrus et à des résultats supérieurs en matière de féminisation physique. De nouvelles recommandations pour l’injection d’estradiol sont en préparation en vue de leur inclusion dans les standards de soin de la WPATH [cf. réf 10].
Une fois que la patiente a atteint un niveau plancher d’estradiol sanguin, qui pour la plupart des femmes trans se situe aux alentours de 300-500 pg/mL, la testostéronémie commence à diminuer. Les niveaux de testostérone dans le sang s’abaissent graduellement en raison de la prise parentérale d’estradiol, rejoignant les niveaux moyennement constatés chez les femmes en un mois [cf. réf. 1]. La personne sous traitement ressent généralement un changement graduel et agréable. (Le temps nécessaire pour atteindre les niveaux généralement constatés chez les femmes varie d’une personne à l’autre, et diminue avec des prises plus élevées d’estradiol). A ce stade, leur profil hormonal est entièrement féminin (au lieu du profil « masculin bancal » causé par l’utilisation d’anti-androgènes). L’atrophie testiculaire commence quelque mois plus tard. Lorsque l’atrophie commence, les doses d’estradiol requises pour maintenir la testostéronémie à des niveaux féminins classiques ont tendance à baisser, et un médecin vigilant peut, s’il le souhaite, abaisser davantage les doses [cf. réf. 6].
L’administration transdermique, à un niveau suffisamment élevé, peut également être suffisante. Ockrim et ses collègues [cf. réf. 2] ont traité 20 hommes [cisgenres et dyadiques] pendant 8 semaines avec 600 µg/24 heures de 17b-estradiol, puis réduit le nombre de patchs pour maintenir la testostéronémie à des niveaux castrateurs, et ont finalement constaté qu’une moyenne de 2 patchs de 100 µg/24h chacun était suffisante pour le maintien de niveaux castrateurs. [A noter que ces patchs sont à forte concentration en comparaison à ceux disponibles dans le commerce et destinés au traitement des symptômes post-ménopausiques]. [NdT : l’article cité fait précisément référence à un dosage commencé à 6 patchs contenant au total 7,8 mg d’estradiol – ce qui se rapprocherait en France à des patchs Vivelledot 75® ou plus probablement Vivelledot 100®].
Il n’existe pas de preuve pour justifier les craintes liées aux taux élévés d’estradiol générés par l’administration parentérale d’estradiol. Les études ne montrent pas d’augmentation significative de mortalité [cf. réf. 6] et seul persiste un risque faible de thrombose. Les patientes qui demandent encore des anti-androgènes pour la « repousse des cheveux » peuvent être assurées que la régulation négative de la testostérone par l’estradiol est suffisante pour la restauration du cuir chevelu dans la plupart des cas [cf. réf. 7]. De nouvelles recherches suggèrent que le dernier risque restant, celui d’évènements thrombotiques mineurs, peut être réduit ou entièrement évité par la prise supplémentaire de rutine [cf. réf. 8 et 16].
Il est malheureux que, dans le zèle déployé pour protéger les patientes des risques de l’estradiol, des femmes trans aient plutôt été exposées à des risques mentaux et émotionnels [cf. réf. 3 et 5] qui ont presque certainement contribué à leurs expériences d’anxiété, de dépression, et d’incapacité à gérer les niveaux élevés de stress associés aux changement monumentaux qu’impliquent les transitions de genre. Nous sommes optimistes car de plus en plus d’endocrinologues ont une évaluation des risques plus réaliste, basée sur un meilleur équilibre entre les risques des anti-androgènes et ceux de l’estradiol, et où de meilleurs résultats pour les patientes peuvent être attendus en limitant l’usage d’anti-androgènes à des cas spécifiques.
(1) “Emerging potential of parenteral estrogen as androgen deprivation therapy for prostate cancer”, Shah S, South Asian J Cancer. 2015 Apr-Jun; 4(2): 95–97.
(2) “Transdermal estradiol therapy for advanced prostate cancer–forward to the past?”, Ockrim JL, J Urol. 2003 May;169(5):1735-7.
(3) “Androgen deprivation therapy complications.”, Allan CA, Endocr Relat Cancer. 2014 Aug;21(4):T119-29

(4) “Drug-induced diseases: prevention, detection, and management”, Tisdale J, American Society of Health-System Pharmacists, 2005.

(5) “Anxiety and mood disorders associated with gonadotropin-releasing hormone agonist therapy.” Warnock JK, Psychopharmacol Bull. 1997;33(2):311-6.
(6) “Parenteral estrogen versus combined androgen deprivation in the treatment of metastatic prostatic cancer: part 2. Final evaluation of the Scandinavian Prostatic Cancer Group (SPCG) Study No. 5.”, Hedlund PO, Scand J Urol Nephrol. 2008;42(3):220-9.
(7) “Scalp Hair Regrowth in Hormone-Treated Transgender Women”, Stevenson MO, Transgender Health V 1.1, 2016
(8) “Protein disulfide isomerase inhibitors constitute a new class of antithrombotic agents”, Jasuja R, J Clinical Invest. 5-8-2012
(9) “Androgen Deprivation Therapy and the Re-emergence of Parenteral Estrogen in Prostate Cancer” Phillips et al, Oncology & Hematology Review, 2014;10(1):42–7
(10) « Un exemple de traitement raisonnable est l’injection d’hormones féminines, lorsque ce n’est pas contre-indiqué… Il existe des preuves que des traitements parentéraux d’estrogènes pourraient être plus sûrs que des préparations orales, particulièrement chez les personnes de plus de 35 ans. » https://www.researchgate.net/publication/247510691_Recommended_Revisions_to_the_World_Professional_Association_for_Transgender_Health%27s_Standards_of_Care_Section_on_Medical_Care_for_Incarcerated_Persons_with_Gender_Identity_Disorder
(11) “The Haunting of Medical Journals: How Ghostwriting Sold ‘HRT’”, PLoS Med. 2010 Sep; 7(9): e1000335, Published online 2010 Sep 7. doi: 10.1371/journal.pmed.1000335, PMCID: PMC2935455.
(12) “ Direct inhibition of Leydig cell function by estradiol.”, Jones TM, J Clin Endocrinol Metab. 1978 Dec;47(6):1368-73.
(13) “ The effect of oestrogen administration on plasma testosterone, FSH and LH levels in patients with Klinefelter’s syndrome and normal men.” Smals AG, Acta Endocrinol (Copenh). 1974 Dec;77(4):765-83.
(14) “In men, peripheral estradiol levels directly reflect the action of estrogens at the hypothalamo-pituitary level to inhibit gonadotropin secretion.”, Raven G, J Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3324-8. Epub 2006 Jun 20.
(15) “Sex steroid control of gonadotropin secretion in the human male. II. Effects of estradiol administration in normal and gonadotropin-releasing hormone-deficient men.”, Finkelstein JS, J Clin Endocrinol Metab. 1991 Sep;73(3):621-8.
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